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钟南山提过的这个操作,武汉医生说比做插管还紧张

原标题:钟南山提过的这个操作,武汉一线医生说比做插管还紧张

“如果你说给新冠肺炎患者做气管插管已经很危险,插管小分队都被叫成了‘插管敢死队’,但比起插管,给新冠肺炎患者做无痛纤支镜,我更紧张!”武汉市第一医院的麻醉科医生王加芳在一篇公众号文章中写道。

他所说的技术全称叫“无痛纤维支气管镜检查和支气管肺泡灌洗”。

由于对新冠肺炎患者做纤支镜检查和灌洗,可能会引发患者呛咳,病毒可能因此从病人的气道以气溶胶的形式弥散到病房中,增加医护人员感染风险,这项平日很常规的技术在新冠肺炎患者治疗中很少开展。

即使开展,也更多是在ICU重症监护病房里,对已经插管并处于深度镇静麻醉中的危重症患者实施,以改善他们的血氧饱和度。

不过,在麻醉科医生的全力帮助下,武汉市第一医院呼吸科医生也在用纤支镜帮助未插管的新冠肺炎重症患者做检查和灌洗。

南都记者3月15日在武汉市第一医院亲历了呼吸科和麻醉科医生团队合作,为患者做的纤维支气管镜冲洗术。

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在操作间外等待手术结束后护理病人的医护。

纤支镜帮助医生更准确诊断

武汉第一医院住院部17楼,神经内科病房已改为感染科病房。麻醉科主任陈治军在准备丙泊酚、苏芬太尼、瑞芬太尼等系列麻醉药;麻醉科医生王加芳在协助呼吸科医生对患者做纤支镜检查。

武汉市第一医院呼吸与危重症医学科副主任陈菁告诉南都记者,呼吸科医生在临床观察中发现,有一部分没有明显发烧干咳症状的新冠肺炎患者,在十几天的治疗之后,核酸检测已经是阴性,但CT片显示肺部炎症吸收并不好,病灶改善不多。对此,医生们也觉得有些困惑。

此前,华中科技大学同济医学院法医学系教授刘良团队开展的病理解剖中也发现,新冠病毒感染导致的肺炎和以往医学界对病毒性肺炎的认识有不同之处。作为一名呼吸科医生,陈菁也想知道病人气管内到底发生了什么。

一条纤支镜可以进入到人体第六、第七级的支气管中。在平日,遇到这样肺部炎症吸收不好的普通病人,呼吸科的医生都会想到,用纤支镜去观察人体气道中的具体情况。“这是一个可以直接观察到病患气管内情况的途径,可以让医生得出更准确的诊断”,陈菁说。

通过纤支镜,临床医生可以取到下呼吸道的标本,明确病毒含量,有无继发感染,有无痰栓堵塞,可以观察气道上皮局部炎症反应情况等,“如果不做纤支镜,这些只能靠临床医生的推测。”

麻醉医生的新探索

武汉市第一医院拥有一支较为完整的麻醉科医护团队。医院也由此很早提出了发展“无痛化医院”的计划。一个初步统计,2019年麻醉科和呼吸科共完成了1169例无痛纤支镜下的检查和各种治疗,80%以上的纤支镜诊疗术,都是在无痛下完成的。

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手术前医护人员在做准备。

陈菁想,有没有什么办法,可以在给医护人员充足防护的同时,也对新冠肺炎的患者做纤支镜的检查和灌洗。她找到了麻醉科,商量具体办法。

无痛纤支镜检查过程中,患者或多或少肯定会呛咳,呛咳以后产生气溶胶怎么办?麻醉科医生王加芳想了一个办法——将平时手术室做经皮肾镜手术、关节镜手术时用的薄膜改造成一种防护罩,在静脉麻醉后,罩住患者的的头面部,防止气溶胶呛咳喷溅。

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手术前,为防止气溶胶的产生,在患者身上盖一层塑料膜防护。

对医生而言,纤支镜的操作一方面是检查;一方面也可以做同步的灌洗治疗,冲洗出支气管中的痰液。

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给病人注射麻药。

第一例患者是一位气管插管的危重症患者,他让陈菁印象很深,虽然大气道里痰液不多,但是在远端的支气管里确实抽出来很多很黏很黏的分泌物,“像鼻涕一样”。看到痰栓的特征,陈菁对在新冠肺炎患者中开展纤支镜的治疗更有信心。

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医护查看取出的异物。

后来,对于氧合改善不佳,CT片显示肺炎吸收不明显的患者,医院也开始尝试做纤支镜检查和冲洗。“确实很大一部分人都有痰栓,一部分病人冲出了很多纤维素一样的东西”,陈菁说。

具体疗效有待进一步研究

3月16日,在接受南方都市报记者采访时,钟南山院士也提到,重症以上新冠肺炎患者的小气管、小气道里的上皮细胞破坏比较厉害,容易造成堵塞,再就是包括肺泡、小气道里有大量的纤维素性渗出,这些液体填充,造成后面的治疗非常困难。发现问题后,专家们提出早期使用大剂量的祛痰剂和抗氧化剂,以及适当进行纤维支气管镜的吸引、冲洗,对一些病人是能够起到辅助作用的。

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手术中,医护人员跪在地上操作。

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手术进行中。

这些纤维素如果不冲出来会对患者康复有什么影响?陈菁坦承,目前还不好说,需要进一步研究和临床随访。“也许可能很长一段时间后会吸收,吸收不了的就会形成大小不等的肺不张”。

“这一类患者虽然干咳,但冲出来的灌洗液非常浑浊”。目前,这些标本还在做检测,到底是什么、会对人体有什么影响尚待确定。做了纤支镜灌洗的几十例患者,肺部炎症吸收是否有改善,“目前观察时间太短,还不足以得出判断”。

不过,也有新冠肺炎患者之前一直无法脱离高流量的吸氧,做了纤支镜灌洗之后,第二天就换成了面罩吸氧,第三天就改成鼻导管吸氧。“此后,这位患者的氧饱和度一直维持得非常好”。陈菁说。还有一位患者也在两天后的随访中告诉医生,做了做了纤支镜灌洗后,自我感觉此前的气短症状有改善,感觉呼吸更通畅了。

陈菁表示,以前常规认识认为病毒性肺炎是一种间质性病变,做肺泡灌洗可能作用有限。间质性病变打个比方,就好像一只气球的皮变得厚了,人们认为因此影响了气体的交换,导致患者缺氧。刘良教授的病理解剖发现,气球内的腔可能也存在其他影响气体交换的原因。所以,临床医生们才决定一试。

来源:南方都市报(nddaily)