首页 > 新闻 > 星岛社论 > 正文

深究开漏药 免医人变害人

《星岛日报》5月11日发表题为“深究开漏药 免医人变害人”的社论文章,全文如下:

两度接受换肝仍然病危的“好妈妈”邓桂思,原来导致她急性肝衰竭的原因,极可能是诊治她肾病的观塘联合医院两位医生开漏药,顾其肾而失其肝,令她医高血压变成须换肝。医院发现问题后半个月才向病人家属交代,更过了一个月才公布事件道歉,令民愤火上加油。

今次事件问题出在两个层面。一个是医生处方的医疗层面;一个是延迟通报的行政层面。医院管理局将成立两个小组调查及检视,以求亡羊补牢。

四十六岁的邓桂思今年四月因急性肝衰竭,由联合转送玛丽医院,女儿因未够十八岁,欲捐肝救母不成,其孝心感动了素昧平生的二十六岁女文员郑凯甄,捐出部分活肝为邓桂思暂且续命,牵动万千市民的心。到后来邓桂思再得尸肝捐赠,接受第二次移植,可惜抵抗力虚弱的她受细菌感染,至今未能脱离危险期。

漠视病历警示 非个别医生

就在这期间,爆出了她急病肇因可能源于联合医院的惊人消息。综合当局公布的内容,邓桂思本来去联合覆诊肾病,两次覆诊分别由两位有十多年经验的专科医生诊治,两人在处方类固醇时,竟然都没有察觉她是乙型肝炎带菌者,没有同时处方预防性抗病毒药物,结果类固醇副作用导致她急性肝衰竭。

一个医生疏忽开漏重要药物,已经是不应犯的错误,今次竟然是两次覆诊、两个医生都犯上同一错误,就不是简单的个人因素。公立医院病历电子化,医生一开病人病历档案,计算机就会弹出很多需要注意事项的警示,例如病人是否乙肝带菌者,两位医生都竟然视而不见。

有公立医院医生透露,由于要诊治的病人多,每个病历都弹出多个警示,根本不够时间细阅,甚至有医生惯性“一目十窗”地迅即关上警示视窗。如果有不同医生都认同甚至采用这种做法,就不是个人问题而是整个部门文化问题。

通报交代迟 不利及早纠错

至于通报上级、向病人家属和公众交代,原来转院翌日联合已经发现开漏药问题,但是调查核实过程却因有关医生放假叹慢板,到邓桂思的女儿从玛丽得悉情况,向联合医院查证,联合才向她交代,向上级通报和向公众道歉。

转院当天已经发现问题的玛丽医院,亦没有向上级通报,未确定是否避免做举报同业的丑人,但是通报上级有助令肇事医院及早知道问题,降低其他病人受害的机会。

医管局有规定严重医疗事故的通报机制,今次事件是否因联合“纸包不住火”才披露,而玛丽在通报问题上是否“己不劳心”,都需要小组深究对错。

现时大家唯有继续希望邓桂思吉人天相,以免事件牺牲一条人命和浪费两副肝脏,在医疗人员、病人家属和大众心中留下难以磨灭的烙印。

相关阅读
关键词: 开漏药